Badan Pengelolaan Pajak dan Retribusi Daerah
Kota Metro Provinsi Lampung

Nama lengkap *

Alamat *

Nomor Telpon/Handphone *

Alamat Email *

Password *

Konfirmasi Password *

Ketentuan *

Berdasarkan permohonan keanggotaan yang saya ajukan dan data/informasi/ keterangan yang telah saya isi serta jelaskan dalam formulir registrasi tersebut (untuk selanjutnya disebut sebagai data), maka dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: 

  1. Bahwa saya memberikan data dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak dalam kondisi dipaksa;
  2. Bahwa saya adalah orang yang berhak dan berwenang dalam memberikan data;
  3. Bahwa data adalah benar dan sah dan dapat dipertanggungjawabkan kebenaran dan kesahiannya;
  4. Bahwa akan mengikuti semua ketentuan yang ada pada pelayanan yang diberikan;
  5. Bahwa data tidak melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku;
  6. Bahwa data telah diisi dengan cara dan prosedur yang benar dan tidak terjadi kesalahan apapun termasuk tetapi tidak terbatas atas kesalahan penulisan, dalam bentuk dan cara apapun;
  7. Bahwa saya menyadari bahwa apapun yang dikeluarkan oleh instansi yang dimohon berdasarkan permohonan dengan data ini (termasuk tetapi tidak terbatas kepada informasi, keterangan, penjelasan, surat, surat keterangan, surat keputusan, surat persetujuan), tidak memberikan hak, kewenangan, rekomendasi, persetujuan apapun kecuali apa yang benar-benar disebutkan dalam surat keterangan, surat keputusan, surat persetujuan dan/atau dalam bentuk apapun yang diberikan oleh instansi dan dapat dibuktikan dengan cara-cara yang diakui oleh aturan perundang-undangan yang berlaku sebagai hasil/akibat dari permohonan berdasarkan data;
  8. Bahwa saya tidak dapat mencabut, menambah, mengurangi, mengubah, dan/atau memodifikasi apapun dan dalam bentuk apapun data, kecuali dengan persetujuan kepala instansi kepada siapa permohonan berdasarkan data ini ditujukan;